Debo extenderme un poco en mi respuesta porque su pregunta no es sencilla.
La agranulocitosis se define como el conteo absoluto de neutrófilos (CAN) menor de 500/mm3 y se caracteriza por leucopenia (conteo de leucocitos menor que 2000/mm3) y relativa linfopenia.
Es un efecto adverso que clasifica como raro, pero severo y grave, se estima que tiene una incidencia acumulativa de 1–2% después de 1 año de tratamiento (32% fatales), mientras que la inducida por fenoticinas es de 0.1–1%. La incidencia es unas 10 veces mayor para la clozapina con relación a los otros fármacos antisicóticos.
La mayor parte de los casos de agranulocitosis ocurren entre las 4 y 16 semanas de tratamiento. No se conoce el mecanismo de la reacción adversa pero se considera por causas tóxicas o inmunológicas sobre la médula ósea. Pudiera existir una influencia genética asociada al complejo de histocompatibilidad mayor (HLA-B38, DR4, DQw3).
No hay reportadas características predictivas de los pacientes; sin embargo, ocurre mas en los geriátricos, caquécticos o inmunodeficientes como los infectados por VIH.
Las muertes se reportan en pacientes que no fueron diagnosticados tempranamente de sufrir agranulocotosis y no se les suspendió la clozapina.
Los pacientes tratados con clozapina pueden sufrir una disminución benigna y transitoria del conteo de leucocitos.
Se recomienda hacer un conteo de leucocitos antes de comenzar el tratamiento con clozapina (basal) y NO comenzar si es menor de 3500/mm3. Si se comienza el tratamiento, hay quienes recomiendan repetir el conteo semanalmente durante 4-12 meses y después cada 2 semanas o mensualmente. Pero la mayoría dice que debe chequearse semanalmente durante TODA la duración del tratamiento.
Los fabricantes sugieren que el conteo se realice por lo menos semanalmente durante los primeros 6 meses de tratamiento continuo y después cada 2 semanas si el conteo permanece aceptable (leucocitos no menor de 3000/mm3, CAN no menor de 1500/mm3).
Los pacientes deben ser sometidos a conteo de leucocitos por lo menos durante 4 semanas después de haber suspendido la clozapina.
A los pacientes se les debe aconsejar que reporten al médico la aparición de debilidad, fiebre, dolor de garganta o cualquier manifestación de infección.
Se recomienda repetir el conteo de leucocitos y el diferencial, al iniciar el tratamiento con clozapina si:
- el conteo de disminuye a menos de 3500/mm3,
- ó disminuye en 3000/mm3 o más de una vez o de manera acumulativa durante 3 semanas (aunque permanezca superior a 3500/mm3) con relación al valor basal,
- ó aparecen leucocitos inmaduros.
Si las determinaciones siguientes del conteo de leucocitos y del diferencial muestran un conteo total entre 3000-3500/mm3 (leucopenia moderada) y el CAN excede 1500/mm3, deberán hacerse las determinaciones 2 veces por semana. Si el conteo total de leucocitos se hace menor de 3000/mm3 o el CAN a menos de 1500/mm3, se debe SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN de clozapina y deberá practicarse ambos exámenes diariamente, así como monitorear síntomas de gripe y otras manifestaciones de infección.
El tratamiento con clozapina podrá restituirse si no se desarrollan síntomas de infección y si los conteos de leucocitos totales y de CAN superan los 3000 y 1500/mm3 respectivamente. En ese caso deberán hacerse los conteos 2 veces/semana hasta que el de leucocitos exceda 3500/mm3.
Si el conteo de leucocitos disminuye a menos de 2000/mm3 o el CAN a menos de 1000/mm3 hay que suspender el tratamiento y se debe hacer un medulograma.
Para concluir, aunque la literatura no lo señala, le recomiendo que debe evaluarse muy cuidadosamente el riesgo/beneficio de la terapia con clozapina ante otros antisicóticos que tienen 10 veces menor riesgo de producir depresión medular, donde la agranulocitosis no es la única reacción adversa severa y grave.
Dr.Francisco José Morón Rodríguez
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